长春市医疗保险业务流程

便民 > 查询 > 办事服务 > 社会保障 > 东亚经贸新闻 2017-10-18 11:54
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[导读]长春市医疗保险办理流程

为规范医疗保险业务,保障城镇职工基本医疗需求,根据《长春市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》及配套文件,制定本业务规程。 

一、登记变更 

(一)单位参保须持机构批复文件或营业执照,到医保中心申购报盘软件、单位登记表、职工登记表、缴费核查认定表,并按规定录入基础资料后报送医保中心。 

(二)单位在报盘、报表时须携带上年度应付工资明细帐、工资基金手册、劳动工资统计年报表原件,单位如有退休(职)人员,须提供退休(职)人员审批表原件及复印件,市本级单位保健对象,须提供市委组织部和卫生局的批件及复印件,二等乙级以上革命残废军人须提供民政部门颁发的革命残废军人证书原件及复印件。建国前参加革命工作的退休人员和2001年10月10日以前经国务院和省政府命名的劳动模范以及工伤人员,须提供相关的文件或证件。 

(三)市直财政拨款的机关事业单位须携带人员编制手册。 

(四)缴费基数按国家统计局《关于工资总额组成的规定》的通知进行核定。 

(五)每年第一季度核定当年的缴费基数,暂未核定缴费基数的,以上年度本单位职工工资总额的110%做为缴费基数,待核定后按照核定的缴费基数缴纳基本医疗保险费。 

(六)参保单位、人员等发生变化,必须在每月前5个工作日到医保中心办理变更,未按时变更的,责任自负。 

(七)参保单位发生撤销、解散、合并、分立等情况在办理变更时应提交以下材料: 

1、单位信息变更登记表。 

2、审批机关的相关文件及复印件。 

3、合并、分立双方的协议书及复印件。 

4、单位地址变动、迁移证件等。 

5、其他相关材料。 

(八)参保单位、人员情况发生变更须提交以下有关材料: 

1、医疗、工伤、生育保险变更审核表。 

2、医疗、工伤、生育保险职工登记表,并附有关部门批准聘用或调入的审批件及“劳动合同书”。 

3、调出调入人员,单位须提供“拟调干部或工人审批表”及复印件,停薪留职、解除合同的人员在办理停保变更时须由职工本人签字。 

4、在职升学及参军人员须提供“入学通知书”、“入伍通知书”及复印件。 

5、个人帐户一次性返还和继承个人帐户资金须提供“基本医疗保险个人帐户返还继承表”。 

6、职工死亡,单位须提供死亡人员的ic卡、“死亡证明书”及复印件。 

7、出国定居人员,单位须提供公安部门开具的注销户口证明复印件。 

8、其他相关材料。 

(九)参保人员调往统筹地区外或加入外国国籍的,单位应及时办理注销手续,个人帐户余额可一次性返还。参保人员死亡,必须结清所有医药费用后单位方可将职工的ic卡和其它医疗保险有效证件一并收回上交医保中心,同时按有关规定办理个人帐户余额继承及返还手续。 

(十)退休人员死亡,单位未及时办理退保手续的,死亡后每月注入的个人帐户资金不予返还,并入统筹基金。如单位或家属有意拖延退保时间造成医疗保险基金流失,除追回流失基金外,情节严重的,追究单位法人、经办人及家属责任。 

二、基金征缴 

(一)个人缴费按本人上年度平均工资的2%缴费,工资收入低于全市上年度职工月平均工资60%的,按60%缴费,超过全市上年度职工月平均工资300%的部分不作为缴费基数,个人缴费由单位代扣代缴。单位缴费按上年度职工工资总额的7%缴费,单位职工月人均工资低于上年度全市职工平均工资60%的,按60%核定缴费基数,无法认定工资总额的单位,以本市上年度月平均工资乘以职工人数为基数缴纳。公务员补贴按在职职工工资总额和退休费总额两项之和的3.5%缴费;大额救助按每年每人50元标准缴费;保健对象、二等乙实行定额缴费。 

(二)参保单位必须提前一个月按时足额缴纳医疗保险费,缴费时间为每月前5个工作日之后至25日前。在同一年度内,参保单位、人员未发生变更的,按上月《长春市医疗、工伤、生育保险基金征缴通知单》(以下简称征缴通知单)的缴费金额缴纳,参保人员发生变更的按变更核定后的《征缴通知单》缴纳。 

(三)大额医疗救助费由单位一次性代收,在缴纳1月份医疗保险费时一并缴纳。 

(四)财政全额拨款且代扣代缴的参保单位,医疗保险费均由市财政代缴,若有超编人员,由参保单位向医保中心为其缴纳相关费用;财政全额拨款自发工资的参保单位,每月及时向医保中心缴纳个人应缴的费用;差额拨款、自筹自支事业单位和企业按《征缴通知单》缴纳费用。 

(五)欠缴或未足额缴费的下月暂停享受基本医疗保险待遇,医疗保险费不得补缴。 

(六)参保单位每月25日前须将医疗保险基金存入医保中心设立的银行专户,缴费时间以《银行进帐单》(收帐通知)为准。 

(七)参保单位足额缴纳医疗保险费后须在本月28日前携带《征缴通知单》和《银行进帐单》(收帐通知)到医保中心开据《基金征缴专用收据》,未按时开据《基金征缴专用收据》而影响参保人员享受基本医疗保险待遇的责任,由参保单位负责。 

(八)单位缴费后,在做到帐处理的同时划入个人帐户资金,45岁以下按个人缴费基数的3%划入,45岁以上按个人缴费基数的4%划入,退休人员按本人退休费或工资的4.5%划入。 

(九)实行基本医疗保险后退休的,累计缴费男不满25年,女不满20年的,由单位和职工或职工本人按退休前缴费标准一次性补足费用后可继续享受医保待遇,实行医疗保险前职工的连续工龄或工作年限视同医疗保险缴费年限。 

三、医药监督 

(一)参保人就医时必须选择定点医疗机构,出示社会保障卡和门诊病历册,凭卡挂号并领取医疗保险专用处方,然后就诊。诊断明确的必须按基本医疗保险药品目录用药,诊断不明确的须按基本医疗保险诊疗项目做进一步检查。就诊结束后,参保人员可凭社会保障卡到定点医疗机构门诊医保收费窗口划卡结算,超出部分由个人自行承担。特殊用药、特殊检查及治疗项目须经科主任医师签署意见,定点医院医保管理部门同意,主管院长审批后方可用药或检查。 

(二)符合住院治疗条件的参保人,凭门诊医师开具的入院通知单及本人社会保障卡,到定点医疗机构住院处办理住院手续,并预交一定数额的起付线及自负比例部分的押金,押金额由定点医院确定。 

(三)因定点医疗机构网络故障或停电而发生的门诊现金费用,须持该定点医疗机构证明、本人社会保障卡、医保病历本、复写处方以及有效票据到医保中心审核后冲减个人帐户资金。 

(四)社会保障卡遗失,在申请补办期间发生的急诊医药费用,在领到新卡经确认审核后冲减个人帐户资金。 

(五)参保人员将本人社会保障卡转借他人使用或串换药品、虚报医疗待遇的,经医保中心或定点医疗机构、定点零售药店查实,所发生的医药费不予报销,并扣押社会保障卡一个月,冲减个人帐户中50%的资金。 

(六)伪造、解密、涂改社会保障卡,冒领套取社会保障卡现金的,将扣押社会保障卡一年,冲减个人帐户全部资金,情节严重的将提交司法机关处理。 

(七)本地急诊到非定点医院住院治疗的,须在急诊发生3日内(节假日顺延)持医生诊断证明到医保中心办理登记,经核准后准予报销。 

(八)参保人员遇有以下情况,须到医保中心办理零散报销手续。 

1、已办理急诊登记并经核准的急诊住院医疗费用。 

2、已办理异地就医手续,在有效期内的门诊住院医疗费用。 

3、经批准转诊、转院期间的医疗费用。 

4、其他特殊情况所发生的医药费用。 

办理零散报销手续需提供如下资料: 

1、门诊报销须持就诊医院的门诊小病志、复写处方、门诊有效票据及本人的社会保障卡。 

2、住院报销须持就诊医院的住院费用明细单、病历 

复印件、住院结算票据、本人的社会保障卡及转外审批单。 

待遇封锁期间所发生的医药费用不予报销。 

(九)出差、探亲就医。参保人员因公出差、学习、探亲期间患急症需就诊或住院治疗的,须在当地定点医疗机构就医,并在3-5日内向本单位报告,由单位到医保中心办理登记手续。病情稳定后,须转回本地定点医疗机构治疗,因病情不宜转回的,在外地治疗时间最多不得超过30天,如超时须提前5天与单位联系,到医保中心办理延期手续。异地住院又需转院治疗的,原则上转回长春市定点医疗机构治疗,确需转往当地专科医院治疗的,应由转出医院提出申请或证明,报医保中心批准。在外地发生的医疗费用由个人垫付,返长后一个月内凭单位证明材料等相关资料,到医保中心审核报销。 

(十)转诊、转院就医。经多次会诊仍无法确诊的疾病或因限于技术设备条件不能诊治的疾病,需转往本地定点医疗机构诊治的,经科主任提出意见,定点医疗机构医保管理部门审批,报医保中心备案,不备案者不按转院处理及结算。转外地医疗机构诊治的,须由科主任提出意见,附省及省以上定点医疗机构专家会诊材料,经定点医疗机构医保管理部门签署意见,报医保中心审批,未经审批的参保人员,其医疗费用不予承担。经批准转外就医的,原则上转往省级及省以上当地定点医疗机构,只限一所,如确需转第二所医疗机构,必须附有第一所医疗机构的转院证明,并报医保中心审批备案。转外就医时间一般不超过30天,超过30天时,本人须告知所在单位,由所在单位到医保中心办理延期手续。参保人员转外地诊断的,在获得明确诊断且病情允许的情况下,应及时返长治疗。在外地治疗的费用由个人垫付,返长后一个月内到医保中心审核结算。转出患者自转院审批单开出之日起10日内到拟转入医院就诊,超过10日的须到医保中心重新办理转出手续。 

(十一)驻外人员就医。驻外地机构原则上应参加当地医疗保险,如已参加本市的基本医疗保险,每年12月份由所在单位持相关材料到医保中心办理下一年度的异地登记包干手续,其医疗费实行年度定额包干管理,按其单位全年缴费额除划转个人帐户外,剩余部分的人均值加上个人帐户应划入部分,年末由医保中心一次性划拨给参保单位包干使用,超定额不补,结余归己。如单位全体人员均在外地工作,在单位缴足全年费用后,年终由医保中心把全年缴费一次性返还给单位。     

在外地居住必须满一年以上的退休人员,办理异地就医手续时必须向医保中心提供如下材料: 

1、长期居住的城市名称及城市级别。 

2、在所居住的城市选定两所定点医院并提供医院的名称及等级。 

3、异地居住参保人员个人帐户由医保中心代为保管,在居住地所发生的费用,先由个人垫付,年终一次性结清,跨年度的医疗费不予报销。每年12月份办理费用包干手续,单位持上述材料和长期居外人员的社会保障卡及相关资料,到医保中心办理登记备案手续。当年就医费用由单位持长期居外退休人员在居住地就医所发生费用及相关资料,年终到医保中心审批报销。退休人员异地居住的,门诊医疗费用按记入个人帐户标准包干使用,住院医疗费按本人参加医疗保险统筹地区同类人员住院治疗平均费用核定,持有关凭证报销。 

(十二)患有特殊疾病,需要进行血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后抗排异治疗、结核病抗结核治疗、精神分裂症治疗、艾滋病治疗,本人必须向所在单位提出申请,由单位持诊断证明、病历资料、具体治疗意见以及单位意见和本人申请材料到医保中心办理特殊疾病门诊医疗待遇。 

(十三)享受公务员补贴的,当发生工伤时,必须经劳动和社会保障局进行工伤认定和等级评定,再到医保中心办理相关手续,所发生的医疗费用进入公务员医疗补助。 

(十四)享受公务员补贴的,可在预产期前三个月持夫妻双方户口到医保中心办理生育审批手续。 

(十五)对定点医院、定点药店的服务质量管理,采取定期考核和不定期抽查相结合的办法,考评结果将与保证金返还挂钩。 

四、费用结算 

(一)经资格审查获得定点资格的医疗机构、定点药店必须有垫付一个月医药费用的资金能力。 

(二)普通参保人医疗费支付标准。个人帐户资金主要用于支付门诊医药费、处方或非处方药费、统筹基金支付中个人按比例承担部分、起付标准以下最高支付限额以上部分、使用高精尖检查、乙类药品个人承担部分,个人帐户资金节余归己,超支不补。统筹基金主要用于符合用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围的住院医疗费用。其中属于基本医疗保险诊疗项目中需部分支付的检查治疗费和基本医疗保险药品目录中乙类药品费用,均由个人自付20%。住院医疗费用实行起付标准和最高限额控制,起付标准以下的费用由个人承担。起付标准的核定以上年度全市职工平均工资为基数,省及省级以上综合医疗机构为13%;市级综合医疗机构(含省市专科医院)为10%;区级综合医疗机构和社区卫生服务站为7%。年度内多次住院的起付标准在第一次住院支付标准的基础上逐次递减25%。计算最高支付限额按年度内累计不超过上年全市职工平均工资的4倍计算。起付标准以上,最高支付限额以下统筹基金支付的待遇,个人要承担一定比例,省及省以上综合医院、市(含省市专科医院)、社区卫生服务站,个人分别承担15%、12%、9%,退休人员在此基础上个人负担比例减少2%。 

(三)转诊异地住院诊疗起付标准为上年全市职工平均工资的20%,起付标准以上医疗费个人负担30%。 

(四)特殊疾病的支付标准。血液透析、患恶性肿瘤放化疗、肾移植后抗排异治疗、结核病抗结核治疗、精神病治疗、艾滋病治疗,门诊医疗费用按其就诊医疗机构住院的有关规定,由统筹基金支付,以一个年度门诊医疗费计算起付标准。 

(五)公务员补助支付标准。享受公务员医疗补助人员在一个年度内发生的住院医疗费用,累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上1至4万元的,在职及退休人员均补助80%。享受公务员医疗补助人员在一个年度内发生的住院医疗费用,在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下应由个人负担的部分(含起付标准),在职及退休人员均补助60%。享受公务员医疗补助人员在一个年度内个人自付(不含个人帐户支付部分)的门诊医疗费用累计超过2000元以上部分,2001至3000元的在职及退休人员均补助 60%;3001元至5000元的在职及退休人员均补助70%;5001元至8000元的在职及退休人员均补助80%;8000元以上全部由个人承担。 

(六)享受公务员补助的人员,因工负伤治疗工伤部位的费用,女职工生育费用,从公务员医疗补助资金中支付。女工生育费用实行定额管理,流产为200元,正常产为1500元,难产为2800元。 

(七)实行公务员医疗补助的单位,建国前参加革命工作的退休人员和2001年10月10日以前经国务院和省政府命名的劳动模范,按基本医疗保险和公务员医疗补助有关规定应由个人负担的医疗费,从公务员医疗补助资金中支付。 

(八)大额医疗费用救助支付标准。基本医疗保险规定的最高支付限额和公务员医疗补助限额之和以上部分,一个年度内1元至30000元的大额医疗费用统筹基金补助75%,个人负担25%;30001元至60000元的大额医疗费用统筹基金补助85%,个人承担15%。 

(九)保健对象、二等乙级以上革命残废军人医疗费拨付到指定医院统一使用。 

(十)门诊医疗费用由个人帐户支付,参保人员在定点医疗机构就诊或持定点医疗机构医生处方在定点零售药店购药,凭社会保障卡结算。社会保障卡金额不足支付由个人以现金弥补。 

(十一)住院费用结算分为综合性和专科医疗机构两种结算办法。综合性定点医疗机构结算按“总量控制、动态管理、分别均衡、超支不补、结余留用、违规扣减”的办法,根据当月各定点医疗机构出院的参保人员的实际医疗费用,通过项目审核,在扣除参保人员个人负担的医疗费用和不合理医疗费的基础上,按定点医疗机构的不同级别,每月分别计算出均值结算标准,当支付医药费的统筹基金总量不敷使用时,按比例相应降低均值结算标准,定点医疗机构发生的医疗费超过均值结算标准的,超过部分由定点医疗机构承担,低于均值标准的,按均值标准与定点医疗机构结算。定点医疗机构有违规行为的,根据情节轻重进行扣罚。专科定点医疗机构结算按“总量控制、年度均衡、定额管理、兼顾实际、结余留用、违规扣减”的办法,根据专科医院的特点,参照上两年的住院费为基数,综合测算年人均定额,每年核定一次,当支付医药费的统筹基金总量不敷使用时,按比例相应降低,定点医疗机构实际发生的医疗费用超过定额的,超过部分由定点医疗机构承担,低于定额的,按定额与定点医院结算。定点医疗机构有违规行为的,根据情节轻重进行扣罚。 

(十二)定点医疗机构和定点药店在每月前5个工作日将上月发生的医药费用报医保中心,经医保中心核准后,于25日前将医药费的90%拨付给定点医疗机构和定点药店,其余10%留作基本医疗保险医药服务合同保证金,年末视考核情况再予拨付。 

五、ic卡管理 

(一)新参保单位应持ic卡交费收据及医疗保险费缴费凭证到医保中心办理制卡业务。 

(二)参保人丢失社会保障卡,要及时与医保中心联系挂失,挂失信息一个工作日后生效。挂失后须携带本人身份证及一张一寸免冠照片到医保中心办理补卡业务,7日后领取ic卡。 

(三)参保人在参保类别发生变化时,单位应在办理变更手续的同时将原ic卡上交医保中心,并及时办理换卡业务。

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